hướng dẫn biểu mẫu về trình tự thủ tục cấp đổi GCN QSD đất

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc						Mẫu số 10/ĐK
						PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình. Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số:.......Quyển.... Ngày…... / ...… / .......… Người nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI, CẤP ĐỔI GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Kính gửi:  -   Sở Tài nguyên môi trường tỉnh Nghệ An                    -   UBND thị xã Hoàng Mai Văn phòng đăng ký đất đai tỉnh Nghệ An. Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai thị xã Hoàng Mai
I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ                (Xem hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất 1.1. Tên (viết chữ in hoa):  ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 1.2. Địa chỉ(1): …………………………………………………………………………………….
2. Giấy chứng nhận đã cấp đề nghị được cấp lại, cấp đổi 2.1. Số vào sổ cấp GCN: …………………….;  2.2. Số phát hành GCN: …………………… 2.3. Ngày cấp GCN: ……………………………………
3. Lý do đề nghị cấp lại, cấp đổi Giấy chứng nhận: Cấp đổi GCN sau đo vẽ lại BĐĐC
4. Thông tin thửa đất có thay đổi do đo đạc lại (kê khai theo bản đồ địa chính mới)
Tờ bản đồ số	Thửa đất số	Diện tích (m2)			Nội dung thay đổi khác
4.1. Thông tin thửa đất theo GCN đã cấp: Ông ………………………., Sinh năm ……. CMND Số: ………………………….. Và bà ………………………,Sinh năm …… CMND Số: ……………………………….    - Thửa số:  …………..;    - Tờ bản đồ:  …………. (BĐĐC);      - Diện tích:…….  m2 Đất ở    - Địa chỉ thửa đất: …………………………. …………………………………………………..			4.2. Thông tin thửa đất mới thay đổi: Ông ……………………………., Sinh năm …… CCCD Số: ……………………………… Và bà ………………………., Sinh năm …….. CCCD Số: ………………………………..      - Thửa đất số: …………;    - Tờ bản đồ số: ……….(BĐĐC số);    - Diện tích: …………… m2 Đất ở    - HKTT và Địa chỉ thửa đất: ………………………. ………………………………………………………….
5. Thông tin tài sản gắn liền với đất đã cấp GCN có thay đổi (kê khai theo thông tin đã thay đổi - nếu có)
Loại tài sản		Nội dung thay đổi
5.1. Thông tin trên GCN đã cấp:   - Loại tài sản:……………….………………;   - Diện tích XD (chiếm đất): ...................m2;   - .........................................................................				5.2. Thông tin có thay đổi:  - Loại tài sản: …………………….…………;  - Diện tích XD (chiếm đất): .................... m2;  - ……………………………………………..
6. Những giấy tờ liên quan đến nội dung thay đổi nộp kèm theo    - Giấy chứng nhận đã cấp    - Trích lục bản đồ địa chính    -  biên bản mô tả ranh giới, mốc giới thửa đất

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Quỳnh Thiện, ngày ...... tháng …... năm 2022
Người viết đơn
           (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
 
 
 
 
 
 

II. XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG (Đối với trường hợp cấp đổi GCN do đo vẽ lại bản đồ địa chính)
Sự thay đổi đường ranh giới thửa đất kể từ khi cấp GCN đến nay : …………………………. ……………………………………………………………………………………………
Ngày……. tháng…… năm …... Công chức địa chính (Ký, ghi rõ họ, tên)	Ngày……. Tháng…… năm …... TM. Uỷ ban nhân dân Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu)
III. Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
…………………………………………….……………………………………………………………...…………………………………………….……………………………………………………………...…………………………………………….……………………………………………………………...…………………………………………….…………………………………………………………... (Nêu rõ kết quả kiểm tra hồ sơ và ý kiến đồng ý hay không đồng ý với đề nghị cấp đổi, cấp lại GCN; lý do ).
Ngày……. tháng…… năm …... Người kiểm tra (Ký, ghi rõ họ, tên và chức vụ)	Ngày……. Tháng…… năm …... Giám đốc (Ký tên, đóng dấu)

(1) Kê khai theo đúng tên và địa chỉ như trên GCN đã cấp. Trường hợp có thay đổi thì ghi cả thông tin trước và sau khi thay đổi và nộp giấy tờ chứng minh sự thay đổi kèm theo.
 
 
 

BM.VPĐK.00.06

   UBND PHƯỜNG QUỲNH THIỆN                         CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Hội đồng xét duyệt cấp GCNQSDĐ                                  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                 Quỳnh Thiện, ngày  ….. tháng  …..   năm 2022
           
Thực hiện Quyết định số 621 QĐ/UBND ngày 12/10/2021 của UBND phường Quỳnh Thiện về việc thành lập Hội đồng xét duyệt cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
Hôm nay, ngày      tháng       năm  2022   
Địa điểm: UBND phường Quỳnh Thiện
Thành phần gồm (các thành viên Hội đồng xét duyệt cấp Giấy chứng nhận QSDđất của phường được thành lập theo Quyết định số 621//QĐ-UBND ngày 12/10/2021 của UBND phường Quỳnh Thiện:
1. Ông/bà:           Nguyễn Bá Bình           Chủ tịch UBND phường, Chủ tịch Hội đồng xét duyệt cấp GCN
2. Ông/bà:         Phạm Minh Ngọc         PCT UBND phường
3. Ông/bà:        Nguyễn Thị Phương     Đại diện Mặt trận Tổ Quốc Việt Nam
4. Ông/bà:        Lê Minh Lợi                  Đại diện Hội nông dân
5. Ông/bà:        Đậu Thị Liệu                 Đại diện Hội phụ nữ
6. Ông/bà:        ……………….               Khối trưởng (nơi có đất xin cấp GCNQSD đất)
7. Ông/bà:        Nguyễn Thị Linh          Cán bộ Địa chính
Nội dung: Tiến hành kiểm tra, xét duyệt hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất của: Ông ………………………….., HKTT: khối ……………., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
Kết quả xét duyệt:
- Hiện tại ông ………………………….. đang sử dụng diện tích …………. m² đất, Trong đó: Đất ở: ……….. m², đất trồng cây hàng năm ………… m² thuộc thửa đất số …..….; tờ bản đồ số…… (BĐ Số) tại khối ………………..,  phường Quỳnh Thiện Chưa được cấp GCNQSDĐ.
- Về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Về tình trạng tranh chấp, khiếu nại:         
Đất sử dụng ổn định, không tranh chấp, không có khiếu nại, khụng lấn chiếm
            - Sự phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất:
Đất sử dụng  phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất của phường Quỳnh Thiện đã được phê duyệt
            Trên đây là toàn bộ thông tin về thửa đất đề nghị được cấp giấy chứng nhận QSD đất, đã được các thành viên Hội đồng kiểm tra và thống nhất. Hội đồng xết duyệt cấp giấy chứng nhận QSD đất phường Quỳnh Thiện chịu trách nhiệm về những nội dung đã xác nhận ở trên./.
         KHỐI TRƯỞNG                                  CÁN BỘ ĐỊA CHÍNH                                             HỘI NÔNG DÂN   
 
 
 
         HỘI PHỤ NỮ                                    MẶT TRẬN TỔ QUỐC             CHỦ TỊCH/P.CHỦ TỊCH UBND PHƯỜNG
                                                                                                                      (kiêm CThđ xét duyệt cấp gcnqsdđ)
 
 
 
  
Mẫu số 05/ĐK             Hôm nay, ngày      tháng     năm 2022  khu dân cư khối Tân Hùng, phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, tỉnh Nghệ An
 (ghi tên thôn, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc, tổ dân phố; tên xã, phường, thị trấn; tên quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất đối với thửa đất số ……, tờ bản đồ số…….. tương ứng với thửa đất số ……… tờ bản đồ …………; tại địa chỉ : Khối ………………., phường Quỳnh Thiện(ghi tên địa danh nơi có đất) của Ông ………………………….;  địa chỉ: Khối  ……………, phường Quỳnh Thiện, Nghệ An (ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất cần xác định).
Thành phần cuộc họp gồm có:
1. Chủ trì cuộc họp: Ông (Bà) ………………………..,Trưởng (hoặc Phó) khối trưởng chủ trì cuộc họp;
2. Ông (Bà) Nguyễn Bá Bình     Đại diện Ủy ban nhân dân phường;
3. Ông (Bà)  ……………………………  và  5  người (có tên dưới đây) đã từng cư trú cùng thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích hiện nay của thửa đất nói trên.
Cuộc họp đã thống nhất xác định:

1. Nguồn gốc sử dụng thửa đất:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 2. Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký, đề nghị cấp Giấy chứng nhận từ ngày ... tháng .... năm ………….
3. Tình trạng tranh chấp đất đai:  không có tranh chấp
(ghi rõ không tranh chấp hay đang tranh chấp sử dụng đất với người sử dụng đất nào)
Những người tham gia cuộc họp cùng thống nhất ký tên dưới đây:

STT		Họ và tên	Năm sinh	Địa chỉ thường trú		Ký tên
1
2
3
4
	Ngày ……. tháng …… năm 2022 Xác nhận của UBND phường (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)				Chủ trì cuộc họp (Ký, ghi rõ họ tên và chức danh của người chủ trì cuộc họp)

 

     ỦY BAN NHÂN DÂN                          CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
PHƯỜNG  QUỲNH THIỆN                                    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

          Thực hiện quy trình thủ tục cấp đổi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở cho các hộ gia đình cá nhân. Sau khi UBND phường Quỳnh Thiện công khai danh sách ngày     tháng     năm 2022 kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp đổi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở, quyền sở hữu nhà ở và tài sản gắn liền với đất cho ông …………………………………..  từ ngày      tháng     năm 2022 đến ngày       tháng     năm 2022 tại nhà văn hóa khối ……………… và trụ sở UBND phường.
          Hôm nay ngày      tháng    năm 2022  UBND phường Quỳnh Thiện lập biên bản kết thúc công khai kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp  đổi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở, quyền sở hữu nhà ở và tài sản gắn liền với đất như sau:
          1. Nội dung công khai:
          Tổng số được xét duyệt cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở là 1 chủ sử dụng đất theo danh sách công khai có tổng diện tích ……………… m²,
Trong đó: đất ở ………… m², đất trồng cây hàng năm …………… m².
          2. Kết quả
Tiếp nhận ý kiến nhân dân về nội dung công khai:
- Có …0.. ý kiến phản ánh, liên quan đến: ông ………………………………
UBND phường Quỳnh Thiện xin tiếp thu các ý kiến đóng góp và tiếp tục xem xét giải quyết các ý kiến trên để hoàn thiện hồ sơ đề nghị UBND Thị xã Hoàng Mai quyết định cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho các chủ sử dụng đất theo quy định.
        Việc kết thúc công khai được lập thành biên bản vào hồi 17 giờ, ngày     tháng      năm 2022.
          Xác nhận của đại diện cho        ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG QUỲNH THIỆN
    những người sử dụng đất về việc       Cán bộ địa chính                          CHỦ TỊCH
       kết thúc công khai danh sách
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

UỶ BAN NHÂN DÂN   PHƯỜNG QUỲNH THIỆN			CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                                    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH CÔNG KHAI        Kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp Giấy chứng nhận QSDĐ, quyền sở hữu nhà ở  và tài sản khác gắn liền với đất tại phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
Số TT	Tên người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất	Địa chỉ thường trú	Tờ bản đồ số	Thửa đất số	Diện tích đất (m2)	Mục đích sử dụng đất	Thời điểm       sử dụng đất	Nguồn gốc sử dụng đất	Tài sản gắn liền với đất	Tình trạng tranh chấp
1
Danh sách này được công khai trong thời gian 15 ngày, kể từ ngày      /     /2022, đến ngày     /    /2022 Tại địa điểm nhà văn hóa khối ...................... và UBND phường Quỳnh Thiện            Người không đồng ý với kết quả thẩm tra trên đây thì gửi đơn đến UBND phường Quỳnh Thiện để giải quyết; sau thời gian trên Nhà nước sẽ không xem xét giải quyết./.
	Xác nhận của đại diện những người sử dụng đất về việc đã công khai danh sách này						TM. ỦY BAN NHÂN DÂN              CHỦ TỊCH

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                       
       Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay cho người nộp thuế
[04] Người nộp thuế: ……………………………………………………………….[05] Mã số thuế:                       
[06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế):  …………………
[07] Địa chỉ: …………………………………………………………………………
[08] Quận/huyện: ................................... [09] Tỉnh/Thành phố: .............................................
[10] Điện thoại: .....................  [11] Fax: .................. [12] Email: ..........................................
[13] Đại lý thuế; hoặc Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay (nếu có): ...................[14] Mã số thuế:
[15] Hợp đồng đại lý thuế: Số:.....................................        ngày ..........................................
ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:
1. Đất: ở đô thị
1.1. Thửa đất số (Số hiệu thửa đất): ………… Tờ bản đồ số: …………….
1.2. Địa chỉ thửa đất: Khối ……………., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
1.2.1. Số nhà: ………….…. Tòa nhà: ……….…..… Ngõ/Hẻm: ………………………….
Đường/Phố:……………………. Thôn/xóm/ấp: ……………………………………………
1.2.2. Phường/xã: Quỳnh Thiện
1.2.3. Quận/huyện. Hoàng Mai
1.2.4. Tỉnh/thành phố Nghệ An
1.3. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm): Khu dân cư
1.4. Mục đích sử dụng đất:  đất  ở và TCHN
1.5. Diện tích (m²):           m²
1.6. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng cho): Đất được nhà nước công nhận QSD đất
a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:
- Tên tổ chức/cá nhân chuyển giao QSDĐ: 
- Mã số thuế:…………………………………………………………………………………
- Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế):  
- Địa chỉ người giao QSDĐ: Khối ……………,  phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày       tháng       năm     
1.7. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có): 0 đồng
2. Nhà:
2.1. Thông tin về nhà ở, nhà làm việc, nhà sử dụng cho mục đích khác:
Cấp nhà:  ………………          Loại nhà: ……………..;     Hạng nhà: ....................
Trường hợp là nhà ở chung cư:
Chủ dự án:………………          Địa chỉ dự án, công trình…………….
Kết cấu:…………………          Số tầng nổi:…………Số tầng hầm:…….
Diện tích sở hữu chung (m²):……..          Diện tích sở hữu riêng (m²):……..
2.2. Diện tích nhà (m²):
Diện tích xây dựng (m²): ………….. m²
Diện tích sàn xây dựng (m²): ………………………………………………………………
2.3. Nguồn gốc nhà: Tự xây dựng
a) Tự xây dựng: Tự xây dựng
- Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà): ……………
b) Mua, thừa kế, tặng cho:
- Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày ......... tháng ........ năm ........
2.4. Giá trị nhà (đồng):………………………………………………………………………
3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng *, nhận thừa kế *, nhận tặng cho * (đồng):
..................................................................................................................................................
4. Tài sản thuộc diện được miễn lệ phí trước bạ (lý do):
..................................................................................................................................................
5. Thông tin đồng chủ sở hữu nhà, đất (nếu có):

STT	Tên tổ chức/cá nhân đồng sở hữu	Mã số thuế	Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế)	Tỷ lệ sở hữu (%)

6. Giấy tờ có liên quan, gồm:
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:................................. Chứng chỉ hành nghề số:.........

..., ngày....... tháng....... năm....... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC  ỦY QUYỀN KHAI THAY (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Mẫu số: 01/TK-SDDPNN (Ban hành kèm theo Thông tư số 80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

 
           [02] Lần đầu:                        [03] Bổ sung lần thứ:…      I. PHẦN NGƯỜI NỘP THUẾ TỰ KHAI
1. Người nộp thuế:                                               
[04] Họ và tên: ……………………………………………………………………………….
[05] Ngày/tháng/năm sinh: ………………………………………………………………[06] Mã số thuế:                  
[07] Số CMND/Hộ chiếu/CCCD (trường hợp cá nhân chưa có MST): ………………………
[08] Ngày cấp: ................................ [09] Nơi cấp: công an Nghệ An
[35] Địa chỉ cư trú: ………………………………………………………………………………..
[35.1] Số nhà: ...........................       [35.2] Đường/phố: ..............................................
[35.3] Tổ/thôn: ............................... [35.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................
[35.5] Quận/huyện: ........................ [35.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................
[341] Địa chỉ nhận thông báo thuế: Khối Tân Tiến, phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
[12] Điện thoại: .....................................................................................................................
2. Đại lý thuế (nếu có):                                         
[5] Tên đại lý thuế:...............................................................................................................[14] Mã số thuế:                              
[15] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ...................................... Ngày: ............................................
3. Thửa đất chịu thuế:
[16] Thông tin người sử dụng đất:

STT	Họ và tên	MST	CMND/CCCD/HC (trường hợp cá nhân chưa có MST)	Tỷ lệ

[17] Địa chỉ thửa đất: Khối Tâ……………………n Tiến, Quỳnh Thiện, Hoàng Mai, Nghệ An
[17.1] Số nhà: ...........................       [17.2] Đường/ phố: ..............................................
[17.3] Tổ/thôn: ............................... [17.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................
[17.5] Quận/huyện: ........................ [17.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................
[18] Là thửa đất duy nhất:                  [19] Đăng ký kê khai tổng hợp tại (Quận/Huyện): ..............................................................
[20] Đã có giấy chứng nhận:[20.1] Số giấy chứng nhận:                      [20.2] Ngày cấp:                        
[20.3] Thửa đất số:  ……………. [20.4] Tờ bản đồ số:    ………………..                
[20.5] Diện tích: …………..  m²[20.6] Loại đất/ Mục đích sử dụng: Đất ở và đất TCHN
[21] Tổng diện tích thực tế sử dụng cho mục đích phi nông nghiệp:
[21.1] Diện tích đất sử dụng đúng mục đích: …………m²
[21.2] Diện tích đất sử dụng sai mục đích/chưa sử dụng theo đúng quy định: ..............
[21.3] Hạn mức (nếu có): ....................................................................................................
[21.4] Diện tích đất lấn, chiếm: ....................................................................................
[22] Chưa có giấy chứng nhận:           [22.1] Diện tích:              m²  [22.2] Loại đất/ Mục đích đang sử dụng: Đất ở và TCHN
 [23] Thời điểm bắt đầu sử dụng đất: 
[24] Thời điểm thay đổi thông tin của thửa đất: …………………………………………...
4. Đối với đất ở nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư [35] (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):
[35.1] Loại nhà: .................. [35.2] Diện tích: ................ [35.3] Hệ số phân bổ: ..........
5. Trường hợp miễn, giảm thuế [35] (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách, ...): ...................................................................................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:............................. Chứng chỉ hành nghề số:......	..., ngày....... tháng....... năm....... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

II. PHẦN XÁC ĐỊNH CỦA CƠ QUAN CHỨC NĂNG (Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam)
1. Người nộp thuế
[27] Họ và tên: …………………………………………………………………………
[28] Ngày/ tháng/ năm sinh: ……………………………………………………..[29] Mã số thuế:                  
[30] Số CMND/Hộ chiếu/CCCD: …………………………………………………
[31] Ngày cấp: ................................ [32] Nơi cấp: Công an Nghệ An
2. Thửa đất chịu thuế
[33] Địa chỉ: Khối ………………………., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
[33.1] Số nhà: ...........................       [33.2] Đường/phố: ..............................................
[33.3] Tổ/thôn: ............................... [33.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................
 [33.5] Quận/huyện: ........................ [33.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................
[34] Đã có giấy chứng nhận:[34.1] Số giấy chứng nhận:                   [34.2] Ngày cấp:  
[34.3] Thửa đất số: ………………….  [34.4] Tờ bản đồ số: ………………..
[34.5] Diện tích đất phi nông nghiệp ghi trên GCN: ………………. m²
[34.6] Diện tích thực tế sử dụng cho mục đích phi nông nghiệp:  …………….. m²
[34.7] Loại đất/ Mục đích sử dụng: ở + TCHN
[34.8] Hạn mức (Hạn mức tại thời điểm cấp GCN): ...........................................................
[35] Chưa có giấy chứng nhận:           [35.1] Diện tích:        m² [35.2] Loại đất/ Mục đích đang sử dụng: ở + TCHN
[36] Thời điểm bắt đầu sử dụng đất: 1977
[37] Thời điểm thay đổi thông tin của thửa đất:…………………………………………...
3. Trường hợp miễn, giảm thuế [38] (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách ...): .................................
4. Căn cứ tính thuế
[39] Diện tích đất thực tế sử dụng: ………….. m² [5] Hạn mức tính thuế: ……………m²
[41] Thông tin xác định giá đất:   
[41.1] Loại đất/ mục đích sử dụng: ......................... [41.2] Tên đường/vùng: .....................
[41.3] Đoạn đường/khu vực: ................................... [41.4] Loại đường: .............................
[41.5] Vị trí/hạng: .......... [41.6] Giá đất: ................ [41.7] Hệ số (đường/hẻm…): .............
[41.8] Giá 1 m² đất (Giá đất theo mục đích sử dụng): 800.000 đồng/m²
5. Diện tích đất tính thuế
5.1. Đất ở (Tính cho đất ở, bao gồm cả trường hợp sử dụng đất ở để kinh doanh)
Tính trên diện tích có quyền sử dụng                               

[42] Diện tích trong hạn mức (thuế suất: 0,03%)	[43] Diện tích vượt không quá 3 lần hạn mức (thuế suất: 0,07%)	[44] Diện tích vượt trên 3 lần hạn mức (thuế suất 0,15%)
...	...	...

5.2. Đất ở nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):
[45] Diện tích: ......................... [46] Hệ số phân bổ: ...........................................................
5.3. Diện tích đất sản xuất kinh doanh – Tính trên diện tích sử dụng đúng mục đích:
[47] Diện tích: .........................[341] Hệ số phân bổ (đối với nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư): ....................
5.4. Đất sử dụng không đúng mục đích hoặc chưa sử dụng theo đúng quy định:
[49] Diện tích: ......................... [50] Mục đích thực tế đang sử dụng: .................................
[51] Hệ số phân bổ (đối với nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư): ............................
5.5. Đất lấn chiếm:
[52] Diện tích: ......................... [53] Mục đích thực tế đang sử dụng: .................................
[54] Hệ số phân bổ (đối với nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư): .............................

..., ngày....... tháng....... năm....... CÁN BỘ ĐỊA CHÍNH XÃ/PHƯỜNG (Ký tên, ghi rõ họ tên)

..., ngày....... tháng....... năm....... CHỦ TỊCH UBND XÃ/PHƯỜNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)