Hướng dẫn mẫu biểu về trình tự thủ tục cấp mới GCN QSD đất lần đầu

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM          Độc lập - Tự do - Hạnh phúc		Mẫu số 04a/ĐK
		PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình. Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số:......Quyển.... Ngày…... / ...… / .......… Người nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN ĐĂNG KÝ, CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Kính gửi: - UBND thị xã Hoàng Mai                    - Phòng Tài nguyên và Môi trường                    - Chi nhánh Văn phòng Đăng ký đất đai thị xã Hoàng Mai
I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ                 (Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất  1.1. Tên (viết chữ in hoa): Ông ………………………………., sinh năm…….., CMND số: ………………..                                        Và bà ………………………………..,  Sinh năm ……..., CMND Số: ………………     1.2. Địa chỉ thường trú (1): Khối ……………….., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
2. Đề nghị: - Đăng ký QSDĐ                       Đăng ký quyền quản lý đất                    - Cấp GCN đối với đất              Cấp GCN đối với tài sản trên đất			(Đánh dấu √ vào ô trống lựa chọn)
3. Thửa đất đăng ký (2) …………..   3.1.Thửa đất số: ………….. ; 3.2. Tờ bản đồ số: ……….. (bản đồ số)   3.3. Địa chỉ tại: khối ………………,  phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An   3.4. Diện tích: …………… m2;  sử dụng chung: ...................... m2;  sử dụng riêng: …………..   m2; 3.5. Sử dụng vào mục đích: Đất ở: ………. m2; Đất trồng cây hàng năm: ……… m2 từ thời điểm: 1994 3.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất: Đất ở: Lâu dài; Đất trồng cây hàng năm: ……………… 3.7. Nguồn gốc sử dụng (3): …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3.8. Có quyền sử dụng hạn chế đối với thửa đất số……., của ………………….., nội dung quyền sử dụng……………………………………………………………………………………....
4. Tài sản gắn liền với đất (Chỉ kê khai nếu có nhu cầu được chứng nhận quyền sở hữu tài sản)
4.1. Nhà ở, công trình xây dựng khác:  a) Loại nhà ở, công trình(4): .................................................................................................................. ;  b) Diện tích xây dựng: ................ (m2);  c) Diện tích sàn (đối với nhà) hoặc công suất (đối với công trình khác): ............................................ ;  d) Sở hữu chung: ………………................... m2,  sở hữu riêng: .................................................  m2;  đ) Kết cấu:………………………………………....; e) Số tầng: ......................................................... ;  g) Thời hạn sở hữu đến: ......................................................................................................................... (Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình kèm theo đơn)
4.2. Rừng sản xuất là rừng trồng:	4.3. Cây lâu năm:
a) Loại cây chủ yếu: ……………………..;  b) Diện tích: ……………………. m2;  c) Nguồn gốc tạo lập: - Tự trồng rừng: - Nhà nước giao không thu tiền: - Nhà nước giao có thu tiền: - Nhận chuyển quyền:    - Nguồn vốn trồng, nhận quyền: ………......… d) Sở hữu chung: .…… m2,  Sở hữu riêng: .…… m2; đ) Thời hạn sở hữu đến: ………………………….	a) Loại cây chủ yếu:………………; b) Diện tích: ……………………. m2; c) Sở hữu chung:.………… m2,       Sở hữu riêng:…............... m2 ; d) Thời hạn sở hữu đến: …………….
5. Những giấy tờ nộp kèm theo: - Trích lục bản đồ địa chính - và một số giấy tờ khác
6. Có nhu cầu ghi nợ đối với loại nghĩa vụ tài chính: ………..…………......………………...     Đề nghị khác : …………………………..…………………………………………………….

Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
                                                                         Quỳnh Thiện, ngày .... tháng ... năm 2022
                                                                                              Người viết đơn
                                                                              (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)
 
 
 
 
 

II. XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG QUỲNH THIỆN (Xác nhận đối với trường hợp hộ gia đình cá nhân, cộng đồng dân cư; người Việt Nam định cư ở nước ngoài sở hữu nhà ở, trừ trường hợp mua nhà, đất của tổ chức đầu tư xây dựng nhà ở để bán)
1. Nội dung kê khai so với hiện trạng: Kê khai đúng hiện trạng  2. Nguồn gốc sử dụng đất: ………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… 3. Thời điểm sử dụng đất vào mục đích đăng ký : ……………….. 4. Thời điểm tạo lập tài sản gắn liền với đất :………………………………………………. 5. Tình trạng tranh chấp đất đai, tài sản gắn liền với đất: Không có tranh chấp 6. Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất, quy hoạch xây dựng:  phù hợp quy hoạch 7. Nội dung khác :…………………………………………………………………………….
Ngày……. tháng…… năm 2022 Công chức địa chính (Ký, ghi rõ họ, tên)		Ngày……. tháng…… năm 2022 TM. Uỷ ban nhân dân Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu)
(Trường hợp có giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì không xác nhận các nội dung tại các Điểm 2, 3, 4, 5, 6 và 7 Mục này; đăng ký riêng về đất thì không xác nhận nội dung Điểm 4; đăng ký riêng tài sản thì không xác nhận nội dung Điểm 2 và Điểm 3 Mục này )
III. Ý KIẾN CỦA CHI NHÁNH VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI THỊ XÃ HOÀNG MAI
................................................................................................................................................................    ………………….................................................................................................................................   (Phải nêu rõ có đủ hay không đủ điều kiện cấp GCN, lý do và căn cứ pháp lý áp dụng; trường hợp thửa đất có vườn, ao gắn liền nhà ở thì phải xác định rõ diện tích đất ở được công nhận và căn cứ pháp lý)
Ngày……. tháng…… năm …... Người kiểm tra (Ký, ghi rõ họ, tên và chức vụ)	Ngày……. tháng…… năm …... Giám đốc (Ký tên, đóng dấu)

 
 
 
 

   

BM.VPĐK.00.06

  UBND PHƯỜNG QUỲNH THIỆN        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Hội đồng xét duyệt cấp GCNQSDĐ                     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
   
                                                             Quỳnh Thiện, ngày  ….. tháng  …..   năm 2022
           
Thực hiện Quyết định số 621 QĐ/UBND ngày 12/10/2021 của UBND phường Quỳnh Thiện về việc thành lập Hội đồng xét duyệt cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
Hôm nay, ngày      tháng       năm  2022   
Địa điểm: UBND phường Quỳnh Thiện
Thành phần gồm (các thành viên Hội đồng xét duyệt cấp Giấy chứng nhận QSDđất của phường được thành lập theo Quyết định số 621//QĐ-UBND ngày 12/10/2021 của UBND phường Quỳnh Thiện:
1. Ông/bà:           Nguyễn Bá Bình           Chủ tịch UBND phường, Chủ tịch Hội đồng xét duyệt cấp GCN
2. Ông/bà:         Phạm Minh Ngọc         PCT UBND phường
3. Ông/bà:        Nguyễn Thị Phương     Đại diện Mặt trận Tổ Quốc Việt Nam
4. Ông/bà:        Lê Minh Lợi                  Đại diện Hội nông dân
5. Ông/bà:        Đậu Thị Liệu                 Đại diện Hội phụ nữ
6. Ông/bà:        ……………….               Khối trưởng (nơi có đất xin cấp GCNQSD đất)
7. Ông/bà:        Nguyễn Thị Linh          Cán bộ Địa chính
Nội dung: Tiến hành kiểm tra, xét duyệt hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất của: Ông ………………………….., HKTT: khối ……………., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
Kết quả xét duyệt:
- Hiện tại ông ………………………….. đang sử dụng diện tích …………. m² đất, Trong đó: Đất ở: ……….. m², đất trồng cây hàng năm ………… m² thuộc thửa đất số …..….; tờ bản đồ số…… (BĐ Số) tại khối ………………..,  phường Quỳnh Thiện Chưa được cấp GCNQSDĐ.
- Về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Về tình trạng tranh chấp, khiếu nại:         
Đất sử dụng ổn định, không tranh chấp, không có khiếu nại, không lấn chiếm
            - Sự phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất:
Đất sử dụng  phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất của phường Quỳnh Thiện đã được phê duyệt
            Trên đây là toàn bộ thông tin về thửa đất đề nghị được cấp giấy chứng nhận QSD đất, đã được các thành viên Hội đồng kiểm tra và thống nhất. Hội đồng xết duyệt cấp giấy chứng nhận QSD đất phường Quỳnh Thiện chịu trách nhiệm về những nội dung đã xác nhận ở trên./.         KHỐI TRƯỞNG                     CÁN BỘ ĐỊA CHÍNH                 HỘI NÔNG DÂN    
 
 
 
 
  HỘI PHỤ NỮ        MẶT TRẬN TỔ QUỐC     CHỦ TỊCH/P.CHỦ TỊCH UBND PHƯỜNG
                                                                           (kiêm CThđ xét duyệt cấp gcnqsdđ)
 
 
 
                                                                                                                               Mẫu số 05/ĐK Hôm nay, ngày      tháng     năm 2022  khu dân cư khối .........................., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, tỉnh Nghệ An
 (ghi tên thôn, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc, tổ dân phố; tên xã, phường, thị trấn; tên quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất đối với thửa đất số ……, tờ bản đồ số…….. tương ứng với thửa đất số ……… tờ bản đồ …………; tại địa chỉ : Khối ………………., phường Quỳnh Thiện(ghi tên địa danh nơi có đất) của Ông ………………………….;  địa chỉ: Khối  ……………, phường Quỳnh Thiện, Nghệ An (ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất cần xác định).
Thành phần cuộc họp gồm có:
1. Chủ trì cuộc họp: Ông (Bà) ………………………..,Trưởng (hoặc Phó) khối trưởng chủ trì cuộc họp;
2. Ông (Bà) Nguyễn Bá Bình     Đại diện Ủy ban nhân dân phường;
3. Ông (Bà)  ……………………………  và  5  người (có tên dưới đây) đã từng cư trú cùng thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích hiện nay của thửa đất nói trên.
Cuộc họp đã thống nhất xác định:

1. Nguồn gốc sử dụng thửa đất:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 2. Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký, đề nghị cấp Giấy chứng nhận từ ngày ... tháng .... năm ………….
3. Tình trạng tranh chấp đất đai:  không có tranh chấp
(ghi rõ không tranh chấp hay đang tranh chấp sử dụng đất với người sử dụng đất nào)
Những người tham gia cuộc họp cùng thống nhất ký tên dưới đây:

STT		Họ và tên	Năm sinh	Địa chỉ thường trú		Ký tên
1
2
3
4
	Ngày ……. tháng …… năm 2022 Xác nhận của UBND phường (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)				Chủ trì cuộc họp (Ký, ghi rõ họ tên và chức danh của người chủ trì cuộc họp)

 

 

   ỦY BAN NHÂN DÂN                   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
 PHƯỜNG  QUỲNH THIỆN                                    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

          Thực hiện quy trình thủ tục cấp đổi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở cho các hộ gia đình cá nhân. Sau khi UBND phường Quỳnh Thiện công khai danh sách ngày     tháng     năm 2022 kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp đổi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở, quyền sở hữu nhà ở và tài sản gắn liền với đất cho ông …………………………………..  từ ngày      tháng     năm 2022 đến ngày       tháng     năm 2022 tại nhà văn hóa khối ……………… và trụ sở UBND phường.
          Hôm nay ngày      tháng    năm 2022  UBND phường Quỳnh Thiện lập biên bản kết thúc công khai kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp  đổi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở, quyền sở hữu nhà ở và tài sản gắn liền với đất như sau:
          1. Nội dung công khai:
          Tổng số được xét duyệt cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ở là 1 chủ sử dụng đất theo danh sách công khai có tổng diện tích ……………… m²,
Trong đó: đất ở ………… m², đất trồng cây hàng năm …………… m².
          2. Kết quả
Tiếp nhận ý kiến nhân dân về nội dung công khai:
- Có …0.. ý kiến phản ánh, liên quan đến: ông ………………………………
UBND phường Quỳnh Thiện xin tiếp thu các ý kiến đóng góp và tiếp tục xem xét giải quyết các ý kiến trên để hoàn thiện hồ sơ đề nghị UBND Thị xã Hoàng Mai quyết định cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho các chủ sử dụng đất theo quy định.
        Việc kết thúc công khai được lập thành biên bản vào hồi 17 giờ, ngày     tháng      năm 2022.
          Xác nhận của đại diện cho        ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG QUỲNH THIỆN
    những người sử dụng đất về việc       Cán bộ địa chính                          CHỦ TỊCH
       kết thúc công khai danh sách
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                       
 
   
[01] Kỳ tính thuế: Theo từng lần phát sinh ngày  … tháng … năm …
[02] Lần đầu:  *              [03]  Bổ sung lần thứ:…

Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay cho người nộp thuế 
[04] Người nộp thuế: ……………………………………………05] Mã số thuế:                    
[06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế):  …………………
[07] Địa chỉ: …………………………………………………………………………
[08] Quận/huyện: ................................... [09] Tỉnh/Thành phố: ..............................
[10] Điện thoại: .....................  [11] Fax: .................. [12] Email: ...........................
[13] Đại lý thuế; hoặc Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay (nếu có): ...................[14] Mã số thuế:
[15] Hợp đồng đại lý thuế: Số:.....................................        ngày ..........................................
ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:
1. Đất: ở đô thị
1.1. Thửa đất số (Số hiệu thửa đất): ………… Tờ bản đồ số: …………….
1.2. Địa chỉ thửa đất: Khối ……………., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
1.2.1. Số nhà: ………….…. Tòa nhà: ……….…..… Ngõ/Hẻm: ………………………….
Đường/Phố:……………………. Thôn/xóm/ấp: ……………………………………………
1.2.2. Phường/xã: Quỳnh Thiện
1.2.3. Quận/huyện. Hoàng Mai
1.2.4. Tỉnh/thành phố Nghệ An
1.3. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm): Khu dân cư
1.4. Mục đích sử dụng đất:  đất  ở và TCHN
1.5. Diện tích (m²):           m²
1.6. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng cho): ...............................................................................
a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:
- Tên tổ chức/cá nhân chuyển giao QSDĐ: 
- Mã số thuế:…………………………………………………………………………………
- Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế):  
- Địa chỉ người giao QSDĐ: Khối ……………,  phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày       tháng       năm     
1.7. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có): 0 đồng
2. Nhà:
2.1. Thông tin về nhà ở, nhà làm việc, nhà sử dụng cho mục đích khác:
Cấp nhà:  ………………          Loại nhà: ……………..;     Hạng nhà: ....................
Trường hợp là nhà ở chung cư:
Chủ dự án:………………          Địa chỉ dự án, công trình…………….
Kết cấu:…………………          Số tầng nổi:…………Số tầng hầm:…….
Diện tích sở hữu chung (m²):……..          Diện tích sở hữu riêng (m²):……..
2.2. Diện tích nhà (m²):
Diện tích xây dựng (m²): ………….. m²
Diện tích sàn xây dựng (m²): ………………………………………………………………
2.3. Nguồn gốc nhà: Tự xây dựng
a) Tự xây dựng: Tự xây dựng
- Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà): ……………
b) Mua, thừa kế, tặng cho:
- Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày ......... tháng ........ năm ........
2.4. Giá trị nhà (đồng):………………………………………………………………………
3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng *, nhận thừa kế *, nhận tặng cho * (đồng).......................................................................................................................
4. Tài sản thuộc diện được miễn lệ phí trước bạ (lý do):...................................................
5. Thông tin đồng chủ sở hữu nhà, đất (nếu có):

STT	Tên tổ chức/cá nhân đồng sở hữu	Mã số thuế	Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế)	Tỷ lệ sở hữu (%)

6. Giấy tờ có liên quan, gồm:
- ........................................................................................................................................
- ........................................................................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:................................. Chứng chỉ hành nghề số:.........

..., ngày....... tháng....... năm....... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC  ỦY QUYỀN KHAI THAY (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Mẫu số: 01/TK-SDDPNN (Ban hành kèm theo Thông tư số 80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

           [01] Kỳ tính thuế: Năm .......

   [02] Lần đầu:                        [03] Bổ sung lần thứ:…    
  I. PHẦN NGƯỜI NỘP THUẾ TỰ KHAI
1. Người nộp thuế:                                              
[04] Họ và tên: ……………………………………………………………………………….
[05] Ngày/tháng/năm sinh: ……………………………[06] Mã số thuế:                  
[07] Số CMND/Hộ chiếu/CCCD (trường hợp cá nhân chưa có MST): ………………
[08] Ngày cấp: ................................ [09] Nơi cấp: công an Nghệ An
[35] Địa chỉ cư trú: ………………………………………………………………………………..
[35.1] Số nhà: ...........................       [35.2] Đường/phố: ..............................................
[35.3] Tổ/thôn: ............................... [35.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................
[35.5] Quận/huyện: ........................ [35.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................
[341] Địa chỉ nhận thông báo thuế: Khối Tân Tiến, phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
[12] Điện thoại: .......................................................................................
2. Đại lý thuế (nếu có):                                         
[5] Tên đại lý thuế:......................................................[14] Mã số thuế:  ...........................                            
[15] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ...................................... Ngày: .......................
3. Thửa đất chịu thuế:
[16] Thông tin người sử dụng đất:

STT	Họ và tên	MST	CMND/CCCD/HC (trường hợp cá nhân chưa có MST)	Tỷ lệ

[17] Địa chỉ thửa đất: Khối Tâ……………………n Tiến, Quỳnh Thiện, Hoàng Mai, Nghệ An
[17.1] Số nhà: ...........................       [17.2] Đường/ phố: ..............................................
[17.3] Tổ/thôn: ............................... [17.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................
[17.5] Quận/huyện: ........................ [17.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................
[18] Là thửa đất duy nhất:                  [19] Đăng ký kê khai tổng hợp tại (Quận/Huyện): .............................
[20] Đã có giấy chứng nhận:[20.1] Số giấy chứng nhận:                      [20.2] Ngày cấp:           
[20.3] Thửa đất số:  ……………. [20.4] Tờ bản đồ số:    ………………..                
[20.5] Diện tích: …………..  m²[20.6] Loại đất/ Mục đích sử dụng: Đất ở và đất TCHN
[21] Tổng diện tích thực tế sử dụng cho mục đích phi nông nghiệp:
[21.1] Diện tích đất sử dụng đúng mục đích: …………m²
[21.2] Diện tích đất sử dụng sai mục đích/chưa sử dụng theo đúng quy định: ..............
[21.3] Hạn mức (nếu có): ....................................................................................
[21.4] Diện tích đất lấn, chiếm: ....................................................................................
[22] Chưa có giấy chứng nhận:           [22.1] Diện tích:              m²  [22.2] Loại đất/ Mục đích đang sử dụng: Đất ở và TCHN
 [23] Thời điểm bắt đầu sử dụng đất: 
[24] Thời điểm thay đổi thông tin của thửa đất: …………………………………………...
4. Đối với đất ở nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư [35] (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):
[35.1] Loại nhà: .................. [35.2] Diện tích: ................ [35.3] Hệ số phân bổ: ..........
5. Trường hợp miễn, giảm thuế [35] (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách, ...): ............................................................................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:............................. Chứng chỉ hành nghề số:......	..., ngày....... tháng....... năm....... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

II. PHẦN XÁC ĐỊNH CỦA CƠ QUAN CHỨC NĂNG (Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam)
1. Người nộp thuế
[27] Họ và tên: …………………………………………………………………………
[28] Ngày/ tháng/ năm sinh: ……………………29] Mã số thuế:                  
[30] Số CMND/Hộ chiếu/CCCD: …………………………………………………
[31] Ngày cấp: ................................ [32] Nơi cấp: Công an Nghệ An
2. Thửa đất chịu thuế
[33] Địa chỉ: Khối ………………………., phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
[33.1] Số nhà: ...........................       [33.2] Đường/phố: ..............................................
[33.3] Tổ/thôn: ............................... [33.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................
       [33.5] Quận/huyện: ........................ [33.6] Tỉnh/Thành phố: ..............................
[34] Đã có giấy chứng nhận:[34.1] Số giấy chứng nhận:                   [34.2] Ngày cấp:  
[34.3] Thửa đất số: ………………….  [34.4] Tờ bản đồ số: ………………..
[34.5] Diện tích đất phi nông nghiệp ghi trên GCN: ………………. m²
[34.6] Diện tích thực tế sử dụng cho mục đích phi nông nghiệp:  …………….. m²
[34.7] Loại đất/ Mục đích sử dụng: ở + TCHN
[34.8] Hạn mức (Hạn mức tại thời điểm cấp GCN): ...........................................................
  [35] Chưa có giấy chứng nhận:           [35.1] Diện tích:        m² [35.2] Loại đất/ Mục đích đang sử dụng: ở + TCHN
[36] Thời điểm bắt đầu sử dụng đất: 1977
[37] Thời điểm thay đổi thông tin của thửa đất:…………………………………………...
3. Trường hợp miễn, giảm thuế [38] (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách ...): ................
4. Căn cứ tính thuế
[39] Diện tích đất thực tế sử dụng: ………….. m² [5] Hạn mức tính thuế: ……………m²
[41] Thông tin xác định giá đất:   
[41.1] Loại đất/ mục đích sử dụng: ......................... [41.2] Tên đường/vùng: ..............
[41.3] Đoạn đường/khu vực: ................................... [41.4] Loại đường: ....................
[41.5] Vị trí/hạng: .......... [41.6] Giá đất: ................ [41.7] Hệ số (đường/hẻm…): ...........
[41.8] Giá 1 m² đất (Giá đất theo mục đích sử dụng): 800.000 đồng/m²
5. Diện tích đất tính thuế
5.1. Đất ở (Tính cho đất ở, bao gồm cả trường hợp sử dụng đất ở để kinh doanh)
Tính trên diện tích có quyền sử dụng                               

[42] Diện tích trong hạn mức (thuế suất: 0,03%)	[43] Diện tích vượt không quá 3 lần hạn mức (thuế suất: 0,07%)	[44] Diện tích vượt trên 3 lần hạn mức (thuế suất 0,15%)
...	...	...

5.2. Đất ở nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):
[45] Diện tích: ......................... [46] Hệ số phân bổ: ....................................................
5.3. Diện tích đất sản xuất kinh doanh – Tính trên diện tích sử dụng đúng mục đích:
[47] Diện tích: .........................[341] Hệ số phân bổ (đối với nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư): .................
5.4. Đất sử dụng không đúng mục đích hoặc chưa sử dụng theo đúng quy định:
[49] Diện tích: ......................... [50] Mục đích thực tế đang sử dụng: .................
[51] Hệ số phân bổ (đối với nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư): ...................
5.5. Đất lấn chiếm:
[52] Diện tích: ......................... [53] Mục đích thực tế đang sử dụng: .......................
[54] Hệ số phân bổ (đối với nhà nhiều tầng nhiều hộ ở, nhà chung cư): ...................

..., ngày....... tháng....... năm....... CÁN BỘ ĐỊA CHÍNH XÃ/PHƯỜNG (Ký tên, ghi rõ họ tên)

..., ngày....... tháng....... năm....... CHỦ TỊCH UBND XÃ/PHƯỜNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

UỶ BAN NHÂN DÂN   PHƯỜNG QUỲNH THIỆN			CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                                    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH CÔNG KHAI        Kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp Giấy chứng nhận QSDĐ, quyền sở hữu nhà ở       và tài sản khác gắn liền với đất tại phường Quỳnh Thiện, thị xã Hoàng Mai, Nghệ An
Số TT	Tên người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất	Địa chỉ thường trú	Tờ bản đồ số	Thửa đất số	Diện tích đất (m2)	Mục đích sử dụng đất	Thời điểm       sử dụng đất	Nguồn gốc sử dụng đất	Tài sản gắn liền với đất	Tình trạng tranh chấp
1
Danh sách này được công khai trong thời gian 15 ngày, kể từ ngày      /     /2022, đến ngày     /    /2022 Tại địa điểm nhà văn hóa khối ...................... và UBND phường Quỳnh Thiện            Người không đồng ý với kết quả thẩm tra trên đây thì gửi đơn đến UBND phường Quỳnh Thiện để giải quyết; sau thời gian trên Nhà nước sẽ không xem xét giải quyết./.
	Xác nhận của đại diện những người sử dụng đất về việc đã công khai danh sách này						TM. ỦY BAN NHÂN DÂN              CHỦ TỊCH